Alergijski rinitis spada u skupinu alergijskih i atopijskih bolesti. Alergijske bolesti su heterogena skupina kliničkih entiteta u kojoj se bilježi zajednički imunosni odgovor nakon ponavljajućeg kontakta između alergena i na alergen specifičnog protutijela. U svojoj osnovi alergije su kronični, upalni poremećaji s nenormalnim imunosnim reakcijama na određene kemijske spojeve iz okoliša, koje se nazivaju alergeni.
Smatra se da 30%-40% svjetskog stanovništva pati od jedne ili više alergijskih bolesti, a najčešća bolest je alergijski rinitis (AR) koji pogađa između 10% do 30% djece i odraslih u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) i drugim industrijaliziranim zemljama.
Tipični simptomi alergijskog rinitisa su kihanje, curenje iz nosa i začepljenost nosa, kao i svrbež nosne sluznice i nepca, a često je povezan i s postnazalnom sekrecijom, kašljem, razdražljivošću i umorom.
Alergijski rinitis može se klasificirati prema trajanju na povremeni (intermitentni) ili trajni/ stalni (perzistentni) i prema težini na blagi ili umjereno-teški.
Kod povremenog ili intermitentnog alergijskog rinitisa simptomi se javljaju manje od 4 dana u tjednu i manje od 4 tjedna u godini, a uobičajeno je povezan s raznim vanjskim alergenima kao što su pelud trave, drveća i korova.
Simptomi koji traju više od 4 dana u tjednu i više od 4 tjedna u godini ukazuju na stalni ili perzistentni alergijski rinitis, a najčešće su uzrokovani alergenima iz kućanstva poput grinja, prašine, plijesni i dlake kućnih ljubimaca te su tegobe uobičajeno izraženije zimi, kada se više boravi u zatvorenom.
Kod umjereno-teškog oblika prisutno je jedno ili više od sljedećeg: poremećaj spavanja, poremećene dnevne aktivnosti, smetnje na poslu ili u školi.
Izbjegavanje alergena spada u preventivnu mjeru kod alergijskog rinitisa, a sastoji se od izbjegavanja boravka i tjelesnih aktivnosti na otvorenom za vrijeme visokih koncentracija peludi u zraku, smanjenja koncentracije grinja u domu, uklanjanja tepiha, teških zavjesa., pernatih jastuka, kao i korištenje posebnih navlaka za madrace, redovitog pranje rublja i posteljine te prozračivanja prostorija.
ARIA NxGen (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, nevladina organizacija) smjernice iz 2020. lijekove vrednuju prema učinkovitosti.
Prva linija su antihistaminici (lokalni ili peroralni), intranazalni kortikosteroidi ili fiksna kombinacija intranazalnog antihistaminika i IKS. Terapija se sukladno kontroli simptoma može mijenjati. Dozvoljena je kombinacija intranazalnog antihistaminika i IKS kojom se brže postiže terapijski učinak (potrebno je nekoliko puta kraće vrijeme do početka terapijskog učinka za intranazalne antihistaminike u odnosu na oralne antihistaminike).
Također i simptomi imaju ulogu u odabiru terapije pa će bolesnici u kojih dominira „začepljenost“ imati veću korist od IKS, dok će bolesnici u kojih dominiraju kihanje i rinoreja imati više koristi od oralnih antihistaminika.
Farmakoterapija alergijskog rinitisa u trudnica i dojilja
S obzirom na to da se u trudnica i dojilja ponekad neopravdano zazire od farmakoterapije korisno je spomenuti i terapijske mogućnosti u ovim skupinama bolesnica. Za vrijeme trudnoće osnovu liječenja alergijskog rinitisa predstavlja izbjegavanje alergena.
Uvijek se može pokušati ispiranje nosa fiziološkom otopinom kako bi se postiglo nespecifično ublažavanje simptoma.
Ako perzistiraju blagi simptomi i/ili se simptomi javljaju povremeno farmakoterapijski u obzir dolazi nesedirajući oralni antihistaminici, npr. cetirizin u dozi od 10 mg jednom na dan, loratidin 10 mg jednom na dan, feksofenadin 180 mg jednom na dan… Treba napomenuti da se svi antihistaminici smatraju sigurnima u trudnoći, no za neke postoji više sigurnosnih podataka (npr. loratadin). Također u obzir dolazi i natrijev kromoglikat u spreju za nos i to 1 potisak u svaku nosnicu do maksimalno 6 puta na dan.
Za kontinuirane umjerene do teške simptome temelj liječenja je neki od intranazalnih kortikosteroida čija je sigurnost u trudnoći dokazana ili koji imaju nisku bioraspoloživost. U obzir dolaze budezonid, flutikazon propionat ili flutikazon furoat te mometazon. Ukoliko je potrebna dodatna terapija može se dodati jedan od oralnih antihistaminika. Primjena nazalnih dekongestiva u trudnica je upitna pa se ne preporučuju kao ni primjena imunoterapije.
U dojilja kao i u trudnica osnova terapije alergijskog rinitisa, ako je moguće je izbjegavanje alergena. Blagi trajni simptomi (simptomi dulje od četiri dana/tjedan i više od četiri tjedna u godini) mogu se liječiti intranazalnim budezonidom ili kromolinom, a ako je potrebno može se u terapiju dodati i nesedirajući oralni antihistaminik. Kao i u trudnoći, preporučuju se loratadin ili cetirirzin s obzirom na to da za njih ima najviše podataka o sigurnosti. Umjerene do teške trajne simptome možemo liječiti intranazalnim budezonidom za održavanje i/ili imunoterapijom i po potrebi dodati loratadin ili cetirizin.
Kratki osvrt na najčešće korištene skupine lijekova u liječenju alergijskog rinitisa
Intranazalni kortikosteroidi su protuupalni lijekovi koji se smatraju najučinkovitijima u liječenju AR-a i preporučuju se kao lijek izbora. Postižu brz terapijski učinak, a najučinkovitiji su ako se uzimaju redovito. Smanjuju staničnu infiltraciju sluznice nosa, smanjuju otpuštanje upalnih medijatora iz stanica, te smanjuju propusnost kapilara, a djeluju i vazokonstrikcijski. Sistemne nuspojave kortikosteroida kao što su supresija nadbubrežne žlijezde, usporen rast djece, smanjenje mineralne gustoće kostiju, glaukom i stvaranje katarakte izrazito su rijetke kod primjene intranazalnih kortikosteroida zbog njihove male bioraspoloživosti.
Lokalne nuspojave su epistaksa i perforacija nosnog septuma. Intranazalne kortikosteroide primjenjujemo u najmanjoj mogućoj dozi nakon uspostavljanja kontrole simptoma.
Oralni antihistaminici obično smanjuju svrbež, kihanje i rinoreju, ali su manje učinkoviti kod začepljenosti nosa u usporedbi s glukokortikoidnim sprejevima. Antihistaminici druge generacije imaju minimalan sedativni učinak i načelno im se daje prednost u odnosu na lijekove prve generacije jer imaju sličnu učinkovitost uz manje učinaka na središnji živčani sustav. Pripravci druge generacije uključuju cetirizin, loratadin te njihove metabolite desloratidin i levocetirizin i feksofenadin.
H1-antihistaminici nisu antagonisti već inverzni agonisti receptora. Vežu se za H1 receptor i smanjuju njegovu konstitutivnu aktivnost pomičući ravnotežu s aktivnog oblika H1 receptora na neaktivni oblik. Antihistaminici druge generacije imaju manje sedativnih učinaka od lijekova prve generacije. Primjena nekih oralnih antihistaminika se povezuje s debljanjem iako je nejasno je li to posljedica stimulacije apetita ili smanjene aktivnosti kao posljedica sedacije i umora. Svi učinci na središnji živčani sustav izraženiji su kod antihistaminika prve generacije.
Dostupna su i dva antihistaminika za intranazalnu primjenu u obliku spreja za nos. To su azelastin i olopatadin. Azelastin je u Republici Hrvatskoj dostupan i u fiksnoj kombinaciji s flutikazonpropionatom u obliku spreja za nos. Antihistaminski sprejevi za nos imaju brzi početak djelovanja (manje od 15 minuta) i mogu se primijeniti “po potrebi”.
Kombinacija kortikosteroida/antihistaminika u spreju može biti korisna u bolesnika u kojih se ne postiže dovoljno olakšanja s jednim lijekom.
Kombinacije oralnih antihistaminika/dekongestiva. U Republici Hrvatskoj dostupna su 2 oralna antihistaminika druge generacije u kombinaciji sa pseudoefedrinom. To su loratidin i desloratidin, a važno je za napomenuti da je kombinacija loratidina i pseudoefedrina dostupna i bez recepta. No, ove fiksne kombinacije treba izbjegavati zbog brojnih štetnih učinaka pseudoefedrina kao što su hipertenzija, nesanica, razdražljivost i glavobolja.
Zaključak
Alergijski rinitis je najčešća alergijska bolest i razlog je velikom broju posjeta liječniku te ima značajan udio u trošku zdravstvenog sustava. Smjernice za liječenje alergijskog rinitisa učestalo se mijenjaju i nadopunjuju te ih je potrebno redovito pratiti. Prema najnovijim smjernicama intranazalni kortikosteroidi dokazali su se kao najučinkovitija pojedinačna terapija, poglavito u bolesnika s dugotrajnim simptomima i „začepljenosti nosa“ te bi ih se trebalo propisivati kao lijek izbora. S obzirom na to da simptomi alergijskog rinitisa mogu dovesti do problema sa spavanjem, smanjene produktivnosti na poslu ili u školi važno ga je na vrijeme dijagnosticirati i adekvatno liječiti.
Izvor: Farmakoterapija alergijskog rinitisa Pharmaca 2023; 53:104-108